DATABASE ANGGOTA - KESATRIA KERIS BALI

REGISTRASI ANGGOTA KAB. BANGLI

Data Diri

No.KTA (Kosongkan, bila belum memiliki)

Jabatan (Kosongkan, bila tidak tahu)

Nama Panggilan *)

Nama Lengkap (isi sesuai data KTP *)

NIK/No.KTP (isi sesuai data KTP *)

No.HP *)

Alamat (isi sesuai data KTP *)

Kecamatan (isi sesuai data KTP *)

Desa (isi sesuai data KTP *)

Banjar

Jenis Kelamin (isi sesuai data KTP)

Laki-laki

Perempuan

Golongan Darah (isi sesuai data KTP)

Agama (isi sesuai data KTP)

Foto Diri

(File harus berupa gambar/foto. Hanya file dengan tipe PNG, JPG, atau JPEG yang diizinkan,ukuran maksimal 10 MB)

isi foto diri, Contoh:

Foto KTP

(File harus berupa gambar/foto. Hanya file dengan tipe PNG, JPG, atau JPEG yang diizinkan,ukuran maksimal 10 MB)

isi Foto KTP, Contoh :

Data Domisili/Tempat tinggal saat ini

Centang jika alamat domisili sama seperti data KTP

Alamat Domisili

Kabupaten Domisili *)

Kecamatan Domisili *)

Desa Domisili *)

Banjar Domisili

*) Wajib diisi/dipilih